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ETUDE RAPIDE - FICHE CONTACT
(Champs obligatoire*)

COORDONNEES : vous-même

Nom*		Prénom*
Date de naiss.
Lieu de naissance
Adresse
CP		Ville*
Tél. domicile*		Tél. portable
E-mail

SITUATION PROFESSIONNELLE : vous-même

Profession

Salaire net mens*

Type de contrat

Ancienneté dans la

- société actuelle

- retraité/pension

COORDONNEES : votre conjoint(e)

Nom		Prénom
Date de naiss.
Lieu de naissance

SITUATION PROFESSIONNELLE : votre conjoint(e)

Profession

Salaire net mens*

Type de contrat

Ancienneté dans la

- société actuelle

- retraité/pension

SITUATION FAMILIALE

Célibataire

Marié

Vie maritale

Divorcé

Veuf(ve)

Nbre enfants à charge

Age

Montant alloc famil.

Montant alloc log.

Pension alimen. perçue

Pension alimen. versée

CHARGE MENSUELLES ET CREDITS EN COURS

Locataire/montant du loyer

Mensualité / Restant dû				A reprendre	A conserver
N°1 :		/
N°2 :		/
N°3 :		/
N°4 :		/
N°5 :		/

Propriétaire/mensualité du prêt

Mensualité / Restant dû				A reprendre	A conserver
N°6 :		/
N°7 :		/
N°8 :		/
N°9 :		/
N°10 :		/

Autres dettes

Montant demandé*

Trésorerie souhaitée*

Commentaires

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